H.A.S. (Haute Autorité de Santé)

« EVALUATION DE L’ASSAINISSEMENT PARODONTAL

RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE »

ANALYSE DU RAPPORT DE DÉCEMBRE 2018

Par le Docteur Gérard REY

Diplômé de la Faculté de Médecine
Diplômé de la Société Française de Parodontologie
Diplômé en Expertise Buccodentaire par la Faculté de Médecine
Expert in Oral Implantology DGOI-AFI
Professeur associé en Recherches médicales (Université Milan Bicocca)
Consultant en recherches médicales (INSERM – CHU)

Directeur de l’Enseignement des lasers médicaux Paris 7 Garancière – Montpellier UFR

Le titre de ce rapport montre que seul l’assainissement parodontal avec DSR semble envisagé dans cette étude de la H.A.S. Il semble pourtant qu’un traitement parodontal doit comprendre également une décontamination des bactéries pathogènes dans les poches parodontales et dans les tissus parodontaux gingivaux et osseux ?

Dans ce titre, aucune étude des techniques lasers assistées n’est prévue.

ANALYSE

Page 12, il est indiqué « un sondage parodontal ne doit pas être utilisé en cas de risques infectieux sans une antibioprophylaxie ». Cette indication n’est pas confirmée dans les conseils d’utilisation des antibiotiques par la suite. Or, le risque infectieux est réel dans le traitement par D.S.R., les bactéries étant mises en contact avec le sang du patient par l’acte chirurgical. Les pages suivantes prévoient la mise en place du diagnostic et du plan de traitement avec :

–    Un entretien avec le patient

–    Une évaluation des risques de ce patient

–    Un examen des causes familiales ou individuelles

–    Les habitudes d’hygiène buccodentaire

–    Les examens extra et intra oraux

–    Le sondage des 8 sextants

–    L’examen de la plaque dentaire

–    L’examen des dents et de leur mobilité (de 0 à 4)

–    L’examen des éventuelles lésions.

Il serait bon de quantifier le temps nécessaire à tous ces examens auxquels il faudra ajouter l’examen radiographique et éventuellement les photographies nécessaires au cours de cette première consultation.

Il est normal de poser la question de la prise en charge d’un tel bilan qui nécessite souvent plus d’une heure, les praticiens ne peuvent en aucun cas prendre en charge sur leurs propres honoraires un temps aussi long.

Page 19, il est indiqué qu’aucun profil microbiologique ne différencie les parodontites agressives et les parodontites chroniques, que les bactéries sont identiques et qu’il n’y a pas de différence histopathologique immuno-pathologique entre ces deux types de parodontites.

NOTE : Ceci est tout à fait exact et il est normal de se poser la question : pourquoi avoir différencié de manière aussi importante les traitements de ces deux parodontites par la suite, sachant qu’un patient à risque faible qui a une réaction immunitaire correcte peut parfaitement devenir un patient à risque fort qui va développer par la suite une parodontite agressive sur la base de sa parodontite chronique.

Page 20, il est indiqué que les caractéristiques communes des parodontites chroniques et des parodontites agressives (ou nécrotiques) sont une perte d’attache épithéliale associée à une destruction de l’os alvéolaire.

Ceci montre que les structures osseuses sont également concernées par l’évolution d’une maladie parodontale, Il convient donc d’associer les tissus osseux au traitement décontaminant, indispensable dans ce type de pathologies.

Page 20, sont définis plusieurs contrôles nécessaires, particulièrement après un traitement.

–    Contrôle de plaque

–    Explications thérapeutiques

–    Maitrise des facteurs de risques généraux

–    Détartrage

–    Surveillance et suivi,

–    Etc…….

NOTE : Il s’agit exactement du rôle principal des hygiénistes qui sont absents en France actuellement, ce qui pénalise pécuniairement les patients lors des règlements des maintenances parodontales nécessaires après un traitement, la prévention est aujourd’hui absente de notre nomenclature

Page 23, il est noté que l’acte D.S.R. peut s’effectuer par quadrant ou par sextant à une semaine, soit donc un total d’environ 6 semaines pour un traitement global, ou que cet acte peut également se faire en une ou deux séances pour éviter la recolonisation des sites traités. Ceci n’a jamais été vérifié depuis 20 années avec des patients souvent absents plusieurs mois entre deux traitements de quadrant, sous réserve que l’hygiène buccodentaire soit parfaitement maitrisée et suivie par ce patient (rôle de la prévention et des hygiénistes).

NOTE : A noter également que pour traiter un quadrant, il faut environ 1 heure, soit 4 heures pour un traitement global en 1 séance, ce qui est excessivement long et ne permettra pas de pouvoir vérifier la maitrise de l’hygiène buccodentaire au fur et à mesure du traitement en 4 ou 6 séances.

Page 24, il est indiqué que l’objectif du traitement mécanique est de réduire la quantité des pathogènes dans les espaces inaccessibles. En réalité, cette action se limite aux poches accessibles avec les ultrasons et les curettes mais en aucun cas, nous ne pourrons accéder aux tissus dentaires, gingivaux et osseux dans lesquels se trouve un potentiel pathogène important qui ne demande qu’à recoloniser la poche parodontale et son biofilm.

Page 25 : Ici, les antibiotiques sont indiqués et même recommandés pour potentialiser l’action décontaminante du DSR ce qui montre que le curetage et le surfaçage radiculaire n’ont qu’une action d’assainissement des poches accessibles. Il est indiqué page 25 que les antibiotiques sont conseillés en raison de la présence fréquente Aggregatibacter Actinomyctemcomitans. Affirmation étonnante étant donné que cette bactérie n’est retrouvée que dans 2 % des prélèvements, et surtout en cas de parodontite agressive localisée, (ex PJL).

NOTE : Les deux bactéries Porphyromonas gingivalis et Aggregatibacter actinomycetemcomitans sont avec Prevotella intermedia les plus sensibles à la présence des oxydants (Peroxyde d’Hydrogène), et il faut noter que Aggregatibacter actinomycetemcomitans est très sensible au rayonnement laser seul (c’est même la seule bactérie que l’on peut détruire avec un laser pénétrant).

Page 26, sur l’utilisation des antibiotiques, le rapport ne les indique pas pour les parodontites chroniques sauf sur les poches supérieures à 6 mm et ils ne sont pas non plus indiqués pour les parodontites agressives en première intention mais exclusivement en cas d’échec (l’échec semble donc une chose possible et assez fréquente ?). Ils sont dans ce cas conseillés en 2^ème intention avec un éventuel antibiogramme.

Comment se fait-il qu’ils soient indiqués au départ pour un simple sondage (voir page 1) en cas de risques infectieux ?…..Ce risque existe toujours en présence d’une parodontite agressive et les ATB devraient, dans le cas d’un traitement par D.S.R. d’une P.A., être envisagés en première intention ….

NOTE : La question reste également sur la prise en charge des examens bactériologiques et des antibiogrammes conseillés qui, pour l’instant, ne figurent pas dans la nomenclature en Parodontologie.

Pour les parodontites nécrosantes, les antibiotiques sont recommandés dans ce rapport pour mettre un terme à la destruction tissulaire osseuse … Les tissus osseux sont donc bien impliqués dans la maladie parodontale ? Comment peut-on envisager dans ce cas de traiter ces pathologies par une simple action de curetage en première intention ?

Les conclusions de ce paragraphe montrent que finalement les antibiotiques semblent avoir une bonne indication partout ?…. Mais qu’ils ne sont pas recommandés … alors ?? que doit faire le praticien pour rendre service à ses patients en toute sécurité et la garantie d’un résultat positif ?

Page 26, il est indiqué que le laser a été proposé pour « remplacer les instrumentations dans les poches parodontales » ! !

Ceci n’est pas exact. Les lasers ne sont pas des « baguettes magiques », ils sont utilisés pour leurs effets médicaux prouvés et particulièrement pour remplacer les traitements médicamenteux par antibiothérapie afin de diminuer ou de supprimer les bactéries parodonto-pathogènes. Ce qui a été largement vérifié par de nombreux tests de laboratoires in vitro et par de nombreuses recherches universitaires in vivo.

Page 26, il est indiqué que le laser sert à « couper, coaguler, exciser, et vaporiser les tissus biologiques … ».

Ces descriptions ne concernent que les effets thermiques des lasers. Il y a donc une réelle méconnaissance des effets photochimiques et photostimulants qui sont extrêmement utiles en Parodontologie et qui sont principalement ceux que nous utilisons dans nos protocoles de traitement parodontal lasers assistés.

Page 26, il est indiqué que le « principal » est l’effet photo thermique où l’énergie est dégradée en chaleur entrainant mort des cellules par carbonisation ! ! ! … ou coagulation ! ! ! …

C’est bien tout le contraire puisque nous recherchons à maitriser les effets thermiques pour n’avoir ni coagulation, ni carbonisation, ce qui entraine non seulement la mort des cellules pathogènes mais également des tissus que nous voulons respecter.

Page 27, il est indiqué « on inclut les lasers Diodes dans le rayonnement de basse fréquence et de basse énergie » …..

NOTE : C’est une regrettable méconnaissance des différents lasers. Les lasers Diodes ont aujourd‘hui une Fréquence qui peut atteindre ou dépasser 25000 Hz là où les Erbium YAG atteignent difficilement 50 ou 100 Hz et les Nd YAP 30 Hz…..

De plus, il est tout à fait possible avec certains lasers Diodes d‘atteindre des Puissances de 50, 100 watts ou plusieurs centaines de watts. Une vérification par des physiciens aurait évité ce type d’erreurs.

Page 27, il est indiqué que les actions attendues des lasers sont :

–    le curetage

–    l’effet bactéricide

–    le détartrage

–    le surfaçage radiculaire

NOTE : Si certains lasers ont utilisé commercialement une possibilité de détartrage, ils l’ont rapidement abandonnée car elle n‘a aucun intérêt dans le traitement de nos parodontites. Quant au surfaçage radiculaire au laser, il est impossible.

Les seuls effets que nous pouvons attendre sont l’ablation des tissus nécrotiques et un effet bactéricide en profondeur que nous complétons avec un effet biostimulant qui permet une bonne cicatrisation) et un effet thermique maitrisé à la vasodilatation (qui permet l’apport de sang dans les lésions parodontales).

La réalité des actions attendues des lasers en Parodontologie est une triple action de Vasodilatation, Décontamination et Biostimulation, appelée « Volume d’Efficacité Maximum ».

Un peu plus loin, il est indiqué que le détartrage par laser peut se faire grâce à l’eau contenue dans le tartre ? …..Le tartre contient moins de 10 % d’eau et plus de 75 % de substance anorganique avec environ 15 % de substance organique …. La présence minime d’eau ne permet en aucun cas de favoriser l’action décrite ici et cette technique a été complétement abandonnée.

Il est également indiqué que les seuls lasers utilisables sont l’Erbium YAG et le Nd YAG. Ceci est faux et montre une méconnaissance des différents rayonnements.

Le Nd YAG peut être utilisé comme un Nd YAP et l’Erbium YAG a une utilisation semblable à un Erbium Chromium YSGG.

Il est également faux d’indiquer que les lasers Diodes sont de basse énergie ainsi que je l’ai indiqué plus haut. L’étude des possibilités physiques des lasers nous montrent qu’avec les Diodes nous obtenons un rendement de l’ordre de 30 % alors qu’avec les autres lasers nous sommes en général aux alentours de 3 à 5 %.

Les lasers Diodes sont également utilisés pour de l’usinage, pour des armes à énergie dirigée et il y a possibilité aujourd’hui d’impulsions ultra courtes qui permettent des fréquences extrêmement élevées.

NOTE : Il y a une véritable méconnaissance de la technologie des lasers qui aurait dû être vérifiée par des praticiens sérieusement formés à cette nouvelle technologie.

Page 27 et 28, il est indiqué que la thérapie photodynamique (TDP) est effectuée avec colorant (bleu Toluidine ou de Méthylène). Cette technique a été vérifiée en laboratoire. Elle bloque le rayonnement, et n’a donc aucun effet bactéricide en profondeur.

Les protocoles lasers assistés vérifiés et efficaces, actuellement enseignés en Universités, ne sont évalués nulle part dans ce rapport.

Page 27 et 28, il est indiqué que la TDP est une exposition à la lumière qui entraine un transfert d’énergie vers l’oxygène qui donne des radicaux libres et de l’oxygène singulet lequel a un effet toxique sur les micro-organismes pathogènes.

Ceci permet une action bactéricide sans développement de résistance bactérienne, de phénomène allergique et de contre-indication contrairement à l’utilisation des antibiotiques.

Ces affirmations sont parfaitement exactes et ont été vérifiées par nos Universitaires en Laboratoire. Il est étonnant qu’elles n’aient pas provoqué une réflexion et des demandes d’information complémentaires avant dépôt du rapport.

Ces dernières affirmations semblent suffisantes pour qu’il soit envisagé une étude plus exacte de l’action bactéricide d’un rayonnement laser pénétrant sur l’ensemble des tissus parodontaux préalablement oxygénés.

Page 30, il est indiqué les codes et les différentes prises en charge de la CCAM. Il faut donc rappeler :

IMPORTANT:

–    que le surfaçage radiculaire a une prise en charge de 0 €uros,

–    que le débridement et le polissage des dents sur les deux arcades ont une cotation de 0 €uros,

–    que le détartrage n’a qu’une cotation de 28,92 €uros et est accepté deux fois par semestre. Il faut également rappeler que la consultation initiale ne peut se facturer que C1, soit 23 €uros pour le temps nécessaire à tous les examens demandés à la page 12.

Page 37, les organismes professionnels consultés pour ces études sont indiqués. Il s’agit de la :

–    SFPIO (Société Française de parodontologie et d’implantologie orale)

–    CNEP (Conseil national des enseignants de parodontologie)

–    CNPSCMF (Conseil national professionnel de stomatologie et de chirurgie maxillo faciale)

Il est évident que ces organismes sont particulièrement compétents dans leurs domaines professionnels. Il était nécessaire d’adjoindre des enseignants, des experts et des associations spécialisés dans les techniques lasers assistées pour éviter les nombreuses erreurs de ce rapport.

Il faut noter que ce questionnaire a été envoyé seulement le 22 octobre 2018 pour être retourné entre le 9 et le 26 novembre de la même année …. Ce délai semble beaucoup trop court pour une consultation nationale, très importante pour la vie sociale et la bonne santé générale des citoyens.

Ceci n’a pas permis aux organismes concernés, tout à fait compétents dans leur domaine, de faire appel à des enseignants spécialisés en technique lasers assistée ou à des associations de confrères formés à ces pratiques en France, en Europe et même sur le plan mondial puisqu’il existe la World Federation of Laser Dentistry (WFLD) qui aurait pu collaborer, avec tous ses spécialistes mondiaux, à cette étude.

Il faut savoir que l’ensemble des responsables de la Haute Autorité de Santé a été alerté sur le sujet des traitements parodontaux et de l’antibio-résistance par courrier depuis 2017, ainsi que le Cabinet du Premier Ministre et le Ministère des Solidarités et de la Santé. Il semble particulièrement étonnant que dans le même temps, aucune liaison n’ait été faite entre l’étude de ce rapport, nos courriers officiels et nos réunions au Ministère de la Santé, effectués dans le cadre de la Prévention, de la lutte contre l’antibio-résistance et des Economies budgétaires possibles…….

Comment se fait-il qu’aucune demande ou information n’ait été faite par aucun des nombreux responsables joints par courriers ou en réunion au Ministère de la Santé ?

Aucun des enseignants sur les techniques lasers assistées ne prétend vouloir imposer ses résultats et ses opinions, il semble malgré tout intéressant pour la santé de nos concitoyens de regarder avec précision les recherches effectuées qui amènent aujourd’hui des milliers de patients et de confrères à être satisfaits des traitements parodontaux lasers assistés.

Pages 39. 40 et 41, il est indiqué que la DSR seule est conseillée dans les formes modérées à sévères de parodontites (en 4 à 6 séances), que par la suite :

–    une réévaluation à 8 semaines est nécessaire, ….–    des maintenances chaque 3 mois sont nécessaires…..

Cela veut dire que pour un traitement parodontal, il faut compter 7 à 9 séances suivant un traitement par quadrant ou par sextant.

NOTE : Quelle est la cotation et la prise en charge de ce type de traitement si l’on veut mettre les traitements parodontaux à la disposition de tous ainsi que cela devrait être l‘objectif d’une santé publique préventive, protectrice et thérapeutique ?

Page 49, il est indiqué que les antibiotiques en complément des DSR ont permis de diminuer la profondeur des poches et un gain d’attache amélioré significativement en comparaison à l’absence d’antibiotiques.

Ils sont recommandés dans les formes modérées à sévères même en cas de parodontites chroniques. Ceci est en contradiction avec d’autres conseils de ce rapport et s’éloigne un petit peu des conclusions tenues sur l’utilisation des antibiotiques. Probablement par le fait que les techniques par simple curetage ou surfaçage radiculaire ne permettent pas une décontamination suffisante pour éviter les récidives à moyen terme.

Pourquoi ne pas essayer de trouver ensemble une solution qui décontamine les tissus infectés en absence d’antibiothérapie ?

Pages 51 et 52, il est indiqué que la Photothérapie Dynamique (avec colorant) peut fournir une amélioration de la profondeur des poches et du niveau d’attache clinique.

De tels résultats semblent suffisant pour envisager une évaluation de notre protocole qui comprend une thérapie photo-dynamique et des réactions de photo-oxydation (sans colorant pour faciliter la pénétration du rayonnement), en oxygénant préalablement les tissus infectés. Je rappelle que les recherches actuelles menées en collaboration avec les CHU nous ont montré une bonne décontamination, avec ce protocole, sur les bactéries antibio-résistantes telles que Staphylococcus Aureus.

Sur les mêmes pages 51, 52, ..), il est indiqué que les données actuelles n’ont pas démontré d’effets bénéfiques à 48 mois !…..Ceci est évident, il n’y a aucune maladie infectieuse qui n’a pas la possibilité de récidiver à 48 mois si une excellente prévention n’est pas mise en place. Pour juger de l’efficacité d’un protocole, c’est en postopératoire immédiat que l’on peut voir la diminution bactérienne et par la suite, la maitrise de l’hygiène buccodentaire et les maintenances parodontales, strictement nécessaires, permettent seules d’éviter une récidive.

Les bactéries pathogènes ont un quorum sensing (une mémoire transmise par leur virus) qui leur donne la possibilité de récidiver très rapidement si le patient abandonne son hygiène bucco-dentaire.

Sur les mêmes pages, il est indiqué : l’utilisation des lasers dans des sites sains pour éliminer le réservoir bactérien risque plus d’endommager les tissus ! !…..

NOTE : C’est une affirmation qui montre une mauvaise connaissance de l’utilisation actuelle des lasers.

D’abord si le site est sain, une simple prévention par Hygiène buccodentaire est suffisante, il n’y a nul besoin d’intervenir sur un site sain et ensuite les réglages actuels des lasers permettent de maitriser les effets thermiques sans endommager nullement les tissus.

Une véritable formation semble utile pour la bonne compréhension des techniques lasers assistées en Parodontologie.

Page 53, il est noté la reconnaissance d’un bénéfice dans l’utilisation des lasers Diodes en complément de DSR dans le cas de parodontites agressives et de parodontites chroniques, mais il n’est noté aucun bénéfice des lasers Er :YAG et Nd :YAG.

Pour les Er :YAG, ceci est normal en raison de leur absence de pénétration (quelques microns) et pour les Nd :YAG, il s’agit d’une mauvaise utilisation ou d’un mauvais réglage, les lasers Nd :YAG ont en effet une bonne action bactéricide en profondeur mais ont une action thermique forte qu’il faut apprendre à maitriser.

NOTE : Chaque longueur d’onde doit rester dans son domaine d’application et la physique des lasers ne peut en aucun cas être oublié lorsque l’on souhaite proposer un protocole efficace.

Page 55, il est indiqué qu’il n’y a eu aucun effet secondaire (douleur, inconfort, brulure, réaction inflammatoire, infection, suppuration, abcès, ….) après utilisation des lasers Diodes, des lasers Erbium, des lasers Nd :YAG en complément de DSR

Tant de contradictions auraient dû troubler les responsables de ce rapport pour obtenir de nouvelles informations auprès des praticiens expérimentés.

Il est indiqué page 55 qu’il n’y a pas de différence concernant les données microbiologiques avant et après traitement ? ….

Probablement parce que ces données microbiologiques n’ont pas été effectuées immédiatement en postopératoire pour vérifier l’efficacité du protocole, et que par la suite l’hygiène buccodentaire n’a pas été maitrisée pour la pérennité du résultat. Il faut également connaître les protocoles efficaces, mis en place actuellement, qui respectent les acquis universitaires mais qui ajoutent l’effet décontaminant des rayonnements pénétrants sous peroxyde d’hydrogène afin d’éviter une antibiothérapie que l’on nous conseille d’éviter …

NOTE : Ces données microbiologiques ont d’ailleurs toutes été vérifiées par quatre laboratoires indépendants lors des recherches in vitro complétées par de nombreuses recherches menées par les enseignants universitaires (Paris, Milan, Montpellier, Bordeaux, Nice, Genova, Foggia, Barcelone, Genève, etc….).

Page 60, la SFPIO et le CNEP indiquent que les lasers requièrent une formation sérieuse de la part des praticiens et que mal utilisés ils peuvent être néfastes.

La CNEP indique malgré tout un plus grand confort pour les patients et moins de sensibilité postopératoire.

Tout ceci est exact, et en effet, l’utilisation des lasers sans formation est à éviter.

Page 60, la SFPIO et le CNEP regrettent que l’importance de l’hygiène buccodentaire, de la maintenance parodontale et de l’intérêt des tests microbiologiques notamment pour les pathologies générales associées aux parodontites n’ait pas été inclus ou abordé de façon plus approfondie.

Ces remarques sont tout à fait judicieuses et il est tout à fait anormal de ne pas avoir inclus ces éléments dans cette recherche, particulièrement dans le cadre de la prévention des maladies buccodentaires, de la perte des dents et des actes chirurgicaux et prothétiques consécutifs, mais également dans l’incidence sur les maladies générales associées aux pathogènes parodontaux.

Page 62, Conclusions de la H.A.S. Elles sont de plusieurs niveaux.

A.

1)    la Haute Autorité de Santé indique une utilisation raisonnée des antibiotiques en raison de l’antibio-résistance avec une surveillance et une information aux patients ? ….

Doit-on aujourd’hui revoir les patients en consultation après une antibiothérapie ? ou éventuellement leur téléphoner le soir pour prendre de leurs nouvelles ? Peut-être peut-on trouver d’autres moyens de décontamination en évitant au maximum une antibiothérapie ?

2)    la H.A.S. indique que les lasers Er :YAG, Nd :YAG et Diodes ne sont pas retenus par les organismes professionnels interrogés. Ceci est normal car visiblement, il n’y a eu aucun rapprochement avec les enseignants ou les associations de confrères expérimentés dans les traitements parodontaux lasers assistés. Aucune demande n’a été faite ni par la H.A.S., ni par les organismes professionnels interrogés qui restent tout à fait compétents dans leur domaine …..A chacun sa compétence !

3) La H.A.S. n’effectue qu’une seule proposition : traitement par 4 ou 6 séances de DSR + contrôle à 8 semaines + maintenances tous les 3 mois et éventuellement un autre traitement par DSR en cas de récidive !! ….

Donc finalement, restons malades, annonçons à nos patients qu’ils doivent venir faire des traitements tous les 3 mois, qu‘il y aura récidive et qu‘ils devront faire de nouveaux traitements jusqu’à la perte de leurs dents et la mise en place d’une prothèse qui, heureusement, pourra éventuellement être remboursée s’ils choisissent une prothèse amovible en résine, de qualité modeste….

Le Conseil National de l’Ordre nous a pourtant confié en 2015 la mission « de conserver le plus longtemps possible la sphère endo-buccale dans son état naturel » !….

B. Evaluation du D.S.R. (assainissement parodontal)

Annexe

Page 36, il est indiqué que grâce au laser Diode, associé au DSR dans le cas de parodontite agressive, il a été obtenu des améliorations significatives des groupes traités avec laser Diode, avec une plus forte réduction bactériologique des complexes orange et rouge ainsi qu’aucun effet secondaire remarqué.

Et pourtant, les conclusions de ce paragraphe par la HAS sont : amélioration modeste par DSR

+ laser…..Et plus loin, des études ont rapporté des douleurs postopératoires le jour suivant la

thérapie DSR + Laser…..Quelle colonne faut-il lire ?

NOTE : En réalité, il semble qu‘il y ait confusion totale entre des lasers très différents aux effets diamétralement opposés (par exemple Diode et Er :YAG). Il y a une véritable méconnaissance de la physique des lasers qui doit être respectée autant que les acquis universitaires. L’addition de ces deux éléments indispensables permettra sans doute une meilleure communication et des soins améliorés pour les patients.

Page 41 de l’annexe, il est indiqué que l’utilisation de la TPD en complément de la DSR donne une amélioration statistiquement significative avec un gain d’attache et une diminution de la profondeur des poches. Qu’aucun effet secondaire de douleur, de brulure, d’inflammation ou d’infection à la suite de cette TPD laser assistée n’a été signalée.

Plus loin, par contre, il est indiqué qu’aucune amélioration n’a été obtenue avec le laser Er :YAG associé à la DSR.

Ceci est normal, cette étude n’était pas nécessaire étant donné la seule action ablative sur quelques microns obtenue avec un laser Er :YAG.

Page 45 de l’annexe, il est indiqué que le laser Diode utilisé seul avec DSR (sans TPD) n’a démontré aucun bénéfice.

Ceci est tout à fait normal, nous l’avons nous-même constaté dans toutes nos études in vitro qui démontrent que le laser seul n’est pas bactéricide sauf sur une seule bactérie : Aggregatibacter actinomyctemcomitans.

Suivent dans cette annexe les réponses aux différentes questions posées par la H.A.S. aux organismes consultés.

Beaucoup de ces réponses sont parfaitement exactes et quelques-unes méritent une confraternelle remarque de notre part.

REPONSE DU C.N.E.P.

Le CNEP indique qu’un plus grand nombre de séances de soins permet au praticien de mieux suivre l’évolution du patient en termes d’hygiène orale et d’éducation thérapeutique.

Ceci est tout à fait exact et indispensable pour la pérennité des traitements.

Le CNEP indique que seul le laser Er :YAG bénéficie d’essais cliniques montrant une efficacité lorsqu’il est utilisé seul en comparaison avec la technique conventionnelle ….

Nous ne sommes pas en accord avec cette affirmation. Le laser Er :YAG n’a qu’un effet ablatif et d‘ondes de choc sur les tissus cibles. Il n‘a aucun effet pénétrant en profondeur et donc aucune action décontaminante réelle ainsi que cela a été démontré dans le cadre du « Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée »

Son action ablative peut bien sûr servir à l’élimination des tissus nécrotiques dans le cas des parodontites et particulièrement des péri implantites (entre les spires implantaires).

Le même organisme, le CNEP, indique que certains praticiens évoquent un confort qui autorise l’usage des lasers sans anesthésie locale…..

Ceci est possible pour les séances de maintenance mais les séances de traitements parodontaux nécessitent une anesthésie afin d’avoir un surfaçage radiculaire et un débridement correct qui permettent l‘insertion de la fibre optique jusqu‘au contact osseux dans le but d’une pénétration maximum.

La CNEP indique également que leur utilisation demande une vigilance et une formation afin de devenir un praticien expérimenté en lasers.

Nous sommes absolument d’accord. Aucune utilisation lasers ne doit être faite sans une véritable formation.

La CNEP insiste sur la partie initiale avec l’importance de l’éducation à la santé buccodentaire qu’aujourd’hui, seul le praticien doit réaliser entre l’information, la motivation et l’enseignement de l’hygiène orale ainsi que le suivi thérapeutique.

Ceci est d‘une importance capitale et montre aujourd’hui la situation délicate qui est la nôtre pour assumer très correctement ces actes essentiels alors qu’ils ne sont pas ou très peu nomenclaturés. La conséquence est une accessibilité réservée à une patientèle aisée … Ceci est regrettable.

La CNEP termine en indiquant que ces traitements devraient être étendus à tous les patients afin d’améliorer leur état de santé et leur qualité de vie…. Nous sommes en parfait accord !

Réponses du Conseil national professionnel de Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale (CNPSCOMF).

Le CNPSCOMF souligne qu’il existe une antinomie entre une quantité et la notion non mesurable d’amélioration clinique.

Ceci est tout à fait exact, la satisfaction du patient et la simple fermeture d’une poche parodontale qui permettra d’immobiliser et de conserver une dent est déjà un réel succès.

La CNPSCOMF indique qu’il y a un avantage de diminuer le risque patient par la multiplication des actes…..

Tout à fait d’accord,, cela permet d’améliorer la maitrise bucco-dentaire.

La CNPSCOMF met l’accent sur l’acte invasif que constitue le sondage parodontal et indique qu’à ce titre il ne doit pas être utilisé dans des populations à risque sans la mise en place d’une antibioprophylaxie. Ceci leur paraît contraire au texte actuel qui évoque en premier examen un « sondage rapide »……

Nous sommes tout à faire d’accord avec cette remarque.

Concernant les lasers, la CNPSCOMF indique que l’action bactéricide sans risque de développer des résistances ou des allergies ne peut être négligée…..

Nous espérons donc que dans l‘avenir, la H.A.S. ne négligera pas les nouvelles technologies lasers assistées !!

La CNPSCOMF indique également que les bilans parodontaux et les surfaçages radiculaires faisant l’objet d’aucune prise en charge, avec interdiction d’émission d’une feuille de soins, ils ne sont pas vérifiables statistiquement, et que la prise en charge devrait être clairement indiquée d’un DSR qui lui par contre devrait bénéficier d’une prise en charge plus élevée s’adressant à un état pathologique.

Ceci est tout à fait exact et souhaitable.

La CNPSCOMF met l’accent sur les problèmes de l’hygiène buccale qui justifie les DSR répétés pour stabiliser l’évolutivité des parodontopathies. Ils considèrent que DSR doit être considéré comme « répété » et donc comme un traitement chronique palliatif plus qu’un traitement curatif actuel qui permet l’unique objectif d’un gain infra millimétrique…….

Cette conclusion est triste mais c’est celle d’actualité aujourd’hui de ces traitements DSR sur lesquels il faut peut-être réfléchir pour améliorer l‘état de nos patients.

Réponses de la Société Française de Parodontologie et d’Implantologie Orale (S.F.I.P.I.O.)

La SFPIO indique que suivant l’état, il faut compter par quadrant entre 30 mn et 1 heure.

Dans notre protocole, nous prévoyons toujours entre 45 mn et 1 heure par quadrant.

La SFPIO indique de faire des réévaluations entre deux et trois mois après le traitement non chirurgical et indique également que les tests microbiologiques ne sont pas recommandés……..

Nous pensons en effet qu’en postopératoire lors des vérifications, les tests microbiologiques ne sont pas nécessaires. Une simple vérification par microscope à contraste de phase permet de voir l’évolution de la flore bactérienne. Par contre, initialement ces tests microbiologiques sont absolument nécessaires particulièrement dans le cadre de l’information sur l’état antérieur que nous devons aujourd’hui absolument communiquer aux patients. (Cour de Cassation – 5 mars 2015)

De plus, la présence d’une flore pathogène, même si le système immunitaire gère correctement cet état pathologique, pourra être une contre-indication aux actes chirurgicaux envisagés qui ne devront être programmés qu’après rééquilibration et vérification de cette flore pathogène..

La SFPIO indique plus loin qu’il existe également de mauvaises réponses au premier traitement qui conduira à un nouveau traitement et qu’il peut aussi exister une bonne réponse au premier traitement mais une persistance des poches supérieures à 5 mm qui continuent à saigner au sondage et qui nécessiteront un traitement chirurgical de réduction des poches parodontales par soustraction ou par addition…..

Nous sommes tout à fait d’accord pour tous ces pronostics que nous connaissons dans le cas des traitements parodontaux classiques. Par contre nous attirons l‘attention de la SFPIO sur la diminution très nette de ces échecs que nous obtenons avec l‘adjonction des protocoles lasers assistés avec ou sans antibiothérapie.

La SFPIO indique que l’approche par quadrant permet de surveiller de séance en séance la cicatrisation et de réintervenir ponctuellement si la diminution de l’inflammation révèle la présence de tartre qui était auparavant sous gingival.

C‘est en effet pour cette raison aussi que nous effectuons de préférence des traitements quadrant par quadrant.

Cela permet également d’accompagner le patient dans l’acquisition des bonnes techniques d’hygiène orale comme le souligne la SFPIO.

Concernant les lasers, la SFPIO indique que les lasers Er :YAG et Nd :YAG présentent les pics d’absorption les plus proches de celui de l’eau et la gencive étant plus riche en eau que l’os ou la dent, c’est pourquoi ils recommandent ces lasers qui sont les plus adaptés aux traitements parodontaux…..

Les lasers Er :YAG ou Er :Cr,YSGG sont environ 10.000 fois moins pénétrants qu’un Diode ou un Nd YAG, donc 10000 fois plus absorbés ! … Ce sont deux rayonnements lasers très différents qui n’ont pas le même pic d’absorption dans l’eau ou dans l’hydroxyapatite.

Une vérification par un physicien ou une collaboration avec les enseignants des techniques lasers assistées aurait éviter cette petite erreur.

La SFPIO indique plus loin que les lasers n’offrent pas d’amélioration significative des bénéfices cliniques des traitements parodontaux et qu’ils requièrent un plus grand apprentissage pour apprendre à les manier. Ils peuvent en effet s’ils sont mal utilisés être néfastes pour la cicatrisation des tissus.

Nous sommes tout à fait d’accord pour une formation strictement nécessaire qui permet de connaître à la fois la physique des lasers, leur pénétration et les protocoles les mieux adaptés. Quant à l‘amélioration significative ou non, nous laissons la Haute Autorité de Santé juger elle même si elle accepte de mettre en place des tests comparatifs que nous sommes tout à fait d’accord pour effectuer dans les cas cliniques qui conviendront à tous.

La SFPIO indique qu’il leur semble important d’analyser et de discuter l’importance de l’enseignement de l’hygiène buccodentaire, l’importance de la maintenance parodontale et également d’analyser et de discuter l’intérêt des tests d’analyses microbiologiques.

Ceci nous semble extrêmement exact, même vraiment indispensable dans un avenir proche.

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE DU RAPPORT DE LA H.A.S.

Ce rapport sur « l’évaluation du Détartrage Surfaçage Radiculaire (D.S.R.) dans le traitement des Parodontites » est un travail important mené par la Haute Autorité de Santé (H.A.S.) avec l’aide d’organismes professionnels particulièrement compétents en Parodontologie (CNEP et SFPIO) et en Stomatologie (CNPSCOMF).

Le but initial recherché dans cette analyse du rapport de Décembre 2018 ne semble nullement d’évaluer les traitements parodontaux « Lasers Assistés », ce qui est sans doute la raison pour laquelle la HAS n’a pris aucun renseignement auprès des Associations ou des Enseignants parfaitement formés à cette nouvelle technologie.

On peut s’étonner alors qu’une grande partie de ce rapport, établi sans les praticiens concernés, soit volontairement dirigé (par des interrogations directes de la HAS) vers les utilisations des lasers en Parodontologie … alors que le titre du rapport est « Evaluation du DSR » !!

Il y a une erreur de la HAS dans la mise en place et la rédaction de ce rapport qu’il convient de rectifier par une nouvelle étude qui pourrait s’intituler :

« Evaluation des traitements lasers assistés dans l’éradication des bactéries parodonto-pathogènes et le traitement des parodontites – Incidence éventuelle sur la lutte contre l’antibiorésistance ».

Ceci permettra de vérifier et, si nécessaire, de rectifier les nombreuses erreurs et manquements de cette analyse de la H.A.S., dans l’unique but d’améliorer si possible les traitements par D.S.R. qui restent nécessaires dans l’assainissement parodontal mais qui montrent leurs limites en terme de récidives et de lutte contre l’antibiorésistance.

Nous appelons chacun d’entre nous, chaque Consœur et chaque Confrère formés et expérimentés dans les traitements parodontaux lasers assistés à prendre notre responsabilité vis à vis de nous-même, de nos jeunes confrères et de nos patients en indiquant confraternellement aux responsables de ce rapport, et aux élus en charge de la santé des citoyens, notre désaccord et notre demande d’une réelle évaluation des techniques lasers assistées en collaboration avec les Enseignants et les associations de confrères formés et compétents.

Une Médecine Dentaire de qualité passe aussi par la reconnaissance des nouvelles technologies lorsqu’elles ont prouvé leurs efficacités ! !

Source :
Gérard REY dr.gerardrey@sfr.fr

H.A.S. (Haute Autorité de Santé)